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| Imagen: El País / Centro de salud de Ndlavela, Mozambique |
Descentralizar la prueba en 10 países africanos salvará la vida a 16.000 bebés y ahorrará 200 millones de dólares en cinco años. Unitaid financia el proyecto con 149 millones.
Glòria Pallarès | Planeta Futuro, El País, 2017-10-27
https://elpais.com/elpais/2017/10/23/planeta_futuro/1508774735_661980.html
Una madre seropositiva acude con su bebé al centro de Salud de Ndlavela, en el sur de Mozambique. La criatura nació hace 30 días. Se sabe su sexo y su peso, pero lo que toca desvelar hoy es si porta el VIH. Hasta hace poco, las muestras debían trasladarse hasta uno de los pocos laboratorios centrales del país y las clínicas tardaban hasta seis meses en recibir los resultados. Para entonces, muchos de los bebés infectados ya habían fallecido. Hoy, se resolverá la incógnita en 50 minutos y, si es positivo, se iniciará el tratamiento de inmediato. En el caso del VIH infantil la velocidad importa, y mucho: sin un diagnóstico y tratamiento precoz, un tercio de las criaturas infectadas morirá antes del primer año de vida —la mortalidad se dispara a los tres meses— y la mitad antes del segundo.
Por ello, UNICEF y la Iniciativa Clinton de Acceso a la Salud (CHAI) están trabajando con Ministerios de Salud de 10 países africanos para integrar sistemas de diagnóstico precoz en los programas nacionales. La iniciativa, enmarcada en una inversión de 149 millones de dólares por parte de Unitaid, prevé salvar la vida a 16.000 bebés y generar eficiencias por valor de 200 millones de dólares entre 2016 y 2020. En concreto, se propone derribar barreras en la lucha contra el VIH mediante exámenes diagnósticos en el punto de atención —es decir, con aparatos que no requieren laboratorios ni personal técnico especializado, y que son rápidos, resistentes y pueden instalarse en clínicas locales para aumentar el acceso de las comunidades al diagnóstico.
Tradicionalmente, los programas nacionales para detectar el VIH se han apoyado en los laboratorios convencionales. Ello requiere buenas infraestructuras, profesionales altamente capacitados y cadenas de distribución adecuadas para los productos científicos, justamente los elementos que escasean en los países en vías de desarrollo, que acumulan el grueso del problema. Consecuencia: largos tiempos de espera para recibir los resultados; dilación en la toma de decisiones médicas y graves retrasos en el inicio de la terapia antirretroviral (TAR), por lo que muchos pacientes se descuelgan del seguimiento médico.
Aunque los bebés se sometan a la prueba, en torno al 43% jamás recibe los resultados. "La dificultad y el coste de desplazarse desde las zonas rurales significa que las personas hacen un gran esfuerzo para ir a la clínica; todo para llegar, una y otra vez, y que los resultados no estén disponibles", explica en Ndlavela la experta del Instituto Nacional de Salud de Mozambique, Bindiya Meggi. Este vasto país, por ejemplo, se extiende a lo largo de 2.300 kilómetros entre Sudáfrica y Tanzania. Su sistema de salud se derrumbó a raíz de una guerra civil que concluyó en 1992 y, en la actualidad, tiene uno de las peores ratios de trabajadores sanitarios de África y una prevalencia de VIH en adultos del 12,3%, según Onusida.
El problema se repite en el resto de países del proyecto (Kenia, Malawi, Tanzania, Uganda, Zimbabue, Camerún, República Democrática del Congo y Senegal), pero el pronóstico es esperanzador. Según los resultados de la fase piloto, el diagnóstico precoz en el punto de atención (POC EID por sus siglas en inglés) logra que el 87,4% de los bebés seropositivos empiece la terapia a los 60 días de realizar la prueba, frente a un 12,8% cuando se remite la muestra de sangre a un laboratorio convencional.
"Es como poner un laboratorio dentro de una máquina del tamaño de una batería de coche", ilustra la directora de CHAI en Mozambique, Lise Ellyin. "Aunque es un aparato altamente sofisticado, es muy sencillo de utilizar y de mantener". Las propias enfermeras lo manejan y dan inicio al tratamiento en el mismo día.
Múltiples beneficios
El mismo aparato que realiza la prueba —la reacción en cadena de la polimerasa o PCR— en bebés de hasta 18 meses también permite medir la carga viral en niños y adultos en tratamiento. Por ello, el proyecto trabaja para aumentar el acceso a ambas pruebas, además de crear un mercado sostenible para los productos de diagnóstico en punto de atención, y de reforzar los laboratorios nacionales como herramienta complementaria. La meta es avanzar hacia los objetivos 90-90-90 de Onusida para 2020 (90% de los casos, diagnosticados; 90% de los diagnosticados, en tratamiento, y 90% de los medicados, con una carga viral indetectable).
La carga viral es un indicador de la eficacia del tratamiento, la adherencia del paciente y la aparición de resistencias a los fármacos. Hacer un seguimiento periódico de esta carga es clave para garantizar que el paciente toma los fármacos debidamente, lo que frena el desarrollo de resistencias y mantiene la eficacia de los tratamientos de primera línea. Además, ayuda a identificar los casos de fallo terapéutico y agiliza el cambio a tratamientos de segunda línea. El éxito de la iniciativa está siendo tal que "las clínicas privadas, sobre todo en Maputo, están mandando sus pacientes al sistema público para que se hagan las pruebas con esta tecnología; algo extremadamente revolucionario", remarca Ellyin de CHAI.
Para aumentar el impacto del proyecto, el diagnóstico en el punto de atención debe combinarse con otras inversiones en el sistema sanitario, incluyendo en recursos humanos, digitalización de datos, cadenas de suministro y estándares de calidad, detalla Meggi del Instituto Nacional de Salud.
Otra clave es la integración de los servicios sanitarios para reducir los desplazamientos a la clínica. Según Ellyin de CHAI, ahora se atiende a madres e hijos en el mismo lugar y día, y se somete a los menores en situación de riesgo a un examen completo para descartar desde neumonía, hasta VIH pasando por tuberculosis. Las vacunaciones son otro momento ideal para detectar indicios de malnutrición y VIH. "Si se observan síntomas clínicos de VIH, se realiza el examen diagnóstico tanto al bebé como a la madre, que puede no saber su propio estado".
Creencias y comportamientos
La tecnología, la inversión y el entusiasmo del personal sanitario están allí. Sin embargo, persisten algunos obstáculos culturales. "En este sentido, nuestro mayor reto es que el marido permita a su esposa traer a los hijos al centro de salud", señala Ellyin. "A menudo, se culpa a la mujer por ser seropositiva, aunque haya sido el hombre quien le ha transmitido el virus a ella" e, indirectamente, a su hijo. No es de extrañar muchas mujeres seropositivas ni tan siquiera se atrevan a revelar su condición.
Los maridos y suegras también se oponen, a veces, a que las embarazadas tomen antirretrovirales (ARV) durante el embarazo, añade Meggi del Instituto Nacional de Salud. "Ahora animamos a los maridos a acompañar a sus esposas embarazadas a la clínica para someterse a la prueba diagnóstica del VIH", señala la experta. "Si vienen en pareja están autorizados a saltarse la cola, pero los hombres no quieren perder un día de trabajo para venir a la clínica; por ello, la prevalencia en este grupo sigue siendo un problema". Y los escollos no acaban aquí. "A los afectados no les gusta comprar el tratamiento en establecimientos como las farmacias porque el estigma todavía es muy fuerte".
50 minutos después
El proyecto de Unitaid ha tenido que demostrar que el aparato diagnóstico resiste entornos austeros —con polvo y sin cadenas de frío—, y que la calidad del servicio se mantiene al descentralizarlo. Hasta la fecha, puede decir prueba superada: la máquina de PCR puede trabajar durante siete horas sin suministro eléctrico, y un módem transmite la información de cada prueba a una base de datos digital. De este modo, los gestores pueden ver cuántas pruebas se realizan e, incluso, de qué modo han insertado el cartucho las enfermeras —profesionales como Lucía que, pasados los 50 minutos, imprime el resultado diagnóstico del bebé de 30 días.
La visión del proyecto es promover los diagnósticos en el punto de atención más allá de los países piloto. Con este fin, trabaja para que estas innovaciones sean más asequibles y sostenibles, y disemina aprendizajes a través de la Sociedad Africana de Medicina de Laboratorio (ASLM). Los abordajes en el punto de atención —allí donde está el paciente— suponen una auténtica inflexión porque "abren una nueva vía para realizar diagnósticos muy complicados, como los del VIH pediátrico y la preeclampsia en embarazadas", destaca Ellyin de CHAI.
En el centro de salud de Ndlavela, medio centenar de mujeres con criaturas envueltas en fardos esperan su turno, sentadas en bancos de cemento al aire libre. Entre ellas, se abre paso una madre seropositiva que sale de la consulta de Lucía. Una chica de 34 años con su hija cargada a la espalda y un documento que no tiene precio: ‘VIH-1, no detectado; VIH-2, no detectado. Resultado: negativo’.
Por ello, UNICEF y la Iniciativa Clinton de Acceso a la Salud (CHAI) están trabajando con Ministerios de Salud de 10 países africanos para integrar sistemas de diagnóstico precoz en los programas nacionales. La iniciativa, enmarcada en una inversión de 149 millones de dólares por parte de Unitaid, prevé salvar la vida a 16.000 bebés y generar eficiencias por valor de 200 millones de dólares entre 2016 y 2020. En concreto, se propone derribar barreras en la lucha contra el VIH mediante exámenes diagnósticos en el punto de atención —es decir, con aparatos que no requieren laboratorios ni personal técnico especializado, y que son rápidos, resistentes y pueden instalarse en clínicas locales para aumentar el acceso de las comunidades al diagnóstico.
Tradicionalmente, los programas nacionales para detectar el VIH se han apoyado en los laboratorios convencionales. Ello requiere buenas infraestructuras, profesionales altamente capacitados y cadenas de distribución adecuadas para los productos científicos, justamente los elementos que escasean en los países en vías de desarrollo, que acumulan el grueso del problema. Consecuencia: largos tiempos de espera para recibir los resultados; dilación en la toma de decisiones médicas y graves retrasos en el inicio de la terapia antirretroviral (TAR), por lo que muchos pacientes se descuelgan del seguimiento médico.
Aunque los bebés se sometan a la prueba, en torno al 43% jamás recibe los resultados. "La dificultad y el coste de desplazarse desde las zonas rurales significa que las personas hacen un gran esfuerzo para ir a la clínica; todo para llegar, una y otra vez, y que los resultados no estén disponibles", explica en Ndlavela la experta del Instituto Nacional de Salud de Mozambique, Bindiya Meggi. Este vasto país, por ejemplo, se extiende a lo largo de 2.300 kilómetros entre Sudáfrica y Tanzania. Su sistema de salud se derrumbó a raíz de una guerra civil que concluyó en 1992 y, en la actualidad, tiene uno de las peores ratios de trabajadores sanitarios de África y una prevalencia de VIH en adultos del 12,3%, según Onusida.
El problema se repite en el resto de países del proyecto (Kenia, Malawi, Tanzania, Uganda, Zimbabue, Camerún, República Democrática del Congo y Senegal), pero el pronóstico es esperanzador. Según los resultados de la fase piloto, el diagnóstico precoz en el punto de atención (POC EID por sus siglas en inglés) logra que el 87,4% de los bebés seropositivos empiece la terapia a los 60 días de realizar la prueba, frente a un 12,8% cuando se remite la muestra de sangre a un laboratorio convencional.
"Es como poner un laboratorio dentro de una máquina del tamaño de una batería de coche", ilustra la directora de CHAI en Mozambique, Lise Ellyin. "Aunque es un aparato altamente sofisticado, es muy sencillo de utilizar y de mantener". Las propias enfermeras lo manejan y dan inicio al tratamiento en el mismo día.
Múltiples beneficios
El mismo aparato que realiza la prueba —la reacción en cadena de la polimerasa o PCR— en bebés de hasta 18 meses también permite medir la carga viral en niños y adultos en tratamiento. Por ello, el proyecto trabaja para aumentar el acceso a ambas pruebas, además de crear un mercado sostenible para los productos de diagnóstico en punto de atención, y de reforzar los laboratorios nacionales como herramienta complementaria. La meta es avanzar hacia los objetivos 90-90-90 de Onusida para 2020 (90% de los casos, diagnosticados; 90% de los diagnosticados, en tratamiento, y 90% de los medicados, con una carga viral indetectable).
La carga viral es un indicador de la eficacia del tratamiento, la adherencia del paciente y la aparición de resistencias a los fármacos. Hacer un seguimiento periódico de esta carga es clave para garantizar que el paciente toma los fármacos debidamente, lo que frena el desarrollo de resistencias y mantiene la eficacia de los tratamientos de primera línea. Además, ayuda a identificar los casos de fallo terapéutico y agiliza el cambio a tratamientos de segunda línea. El éxito de la iniciativa está siendo tal que "las clínicas privadas, sobre todo en Maputo, están mandando sus pacientes al sistema público para que se hagan las pruebas con esta tecnología; algo extremadamente revolucionario", remarca Ellyin de CHAI.
Para aumentar el impacto del proyecto, el diagnóstico en el punto de atención debe combinarse con otras inversiones en el sistema sanitario, incluyendo en recursos humanos, digitalización de datos, cadenas de suministro y estándares de calidad, detalla Meggi del Instituto Nacional de Salud.
Otra clave es la integración de los servicios sanitarios para reducir los desplazamientos a la clínica. Según Ellyin de CHAI, ahora se atiende a madres e hijos en el mismo lugar y día, y se somete a los menores en situación de riesgo a un examen completo para descartar desde neumonía, hasta VIH pasando por tuberculosis. Las vacunaciones son otro momento ideal para detectar indicios de malnutrición y VIH. "Si se observan síntomas clínicos de VIH, se realiza el examen diagnóstico tanto al bebé como a la madre, que puede no saber su propio estado".
Creencias y comportamientos
La tecnología, la inversión y el entusiasmo del personal sanitario están allí. Sin embargo, persisten algunos obstáculos culturales. "En este sentido, nuestro mayor reto es que el marido permita a su esposa traer a los hijos al centro de salud", señala Ellyin. "A menudo, se culpa a la mujer por ser seropositiva, aunque haya sido el hombre quien le ha transmitido el virus a ella" e, indirectamente, a su hijo. No es de extrañar muchas mujeres seropositivas ni tan siquiera se atrevan a revelar su condición.
Los maridos y suegras también se oponen, a veces, a que las embarazadas tomen antirretrovirales (ARV) durante el embarazo, añade Meggi del Instituto Nacional de Salud. "Ahora animamos a los maridos a acompañar a sus esposas embarazadas a la clínica para someterse a la prueba diagnóstica del VIH", señala la experta. "Si vienen en pareja están autorizados a saltarse la cola, pero los hombres no quieren perder un día de trabajo para venir a la clínica; por ello, la prevalencia en este grupo sigue siendo un problema". Y los escollos no acaban aquí. "A los afectados no les gusta comprar el tratamiento en establecimientos como las farmacias porque el estigma todavía es muy fuerte".
50 minutos después
El proyecto de Unitaid ha tenido que demostrar que el aparato diagnóstico resiste entornos austeros —con polvo y sin cadenas de frío—, y que la calidad del servicio se mantiene al descentralizarlo. Hasta la fecha, puede decir prueba superada: la máquina de PCR puede trabajar durante siete horas sin suministro eléctrico, y un módem transmite la información de cada prueba a una base de datos digital. De este modo, los gestores pueden ver cuántas pruebas se realizan e, incluso, de qué modo han insertado el cartucho las enfermeras —profesionales como Lucía que, pasados los 50 minutos, imprime el resultado diagnóstico del bebé de 30 días.
La visión del proyecto es promover los diagnósticos en el punto de atención más allá de los países piloto. Con este fin, trabaja para que estas innovaciones sean más asequibles y sostenibles, y disemina aprendizajes a través de la Sociedad Africana de Medicina de Laboratorio (ASLM). Los abordajes en el punto de atención —allí donde está el paciente— suponen una auténtica inflexión porque "abren una nueva vía para realizar diagnósticos muy complicados, como los del VIH pediátrico y la preeclampsia en embarazadas", destaca Ellyin de CHAI.
En el centro de salud de Ndlavela, medio centenar de mujeres con criaturas envueltas en fardos esperan su turno, sentadas en bancos de cemento al aire libre. Entre ellas, se abre paso una madre seropositiva que sale de la consulta de Lucía. Una chica de 34 años con su hija cargada a la espalda y un documento que no tiene precio: ‘VIH-1, no detectado; VIH-2, no detectado. Resultado: negativo’.
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