La profilaxis pre-exposición (PrEP) es un medicamento que previene la transmisión del VIH en personas que no tienen el virus. En Estados Unidos es legal desde 2012. "En nuestro país ya se está tomando la PrEP, porque se puede comprar a través de internet, y lo están haciendo bajo su propia cuenta y riesgo", denuncian desde Cesida. "Es una estrategia para personas que están muy expuestas al VIH y durante el tiempo en el que lo estén. No es una estrategia poblacional ni es de por vida", explica el investigador Carlos Iniesta.
"En España no hemos bajado los nuevos diagnósticos de VIH. Es un maldito fracaso. Es que no los bajamos. ¿Cómo no implementar algo que pueda disminuirlos?", arguye Jorge indignado mientras gesticula a gran velocidad. La sede de la Fundación Triángulo está casi vacía. Es de noche y ya es la hora de cerrar. Jorge Álamo tiene 48 años. Además de auxiliar de vuelo de Iberia es voluntario en esta fundación madrileña que lucha por la igualdad social del colectivo LGTBI+. Es, además, un total defensor de la profilaxis pre-exposición (PrEP) para el VIH, un medicamento que previene la transmisión del VIH en personas que no tienen el virus, y que no es legal en España.
"Que funciona está fuera de toda discusión. Ya no podemos discutirlo más. Tomándolo todo los días no adquieres el VIH", explica. En 2012, la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) aprobó el Truvada, forma comercial de tenofovir disoproxil y emtricitabina conocido como PrEP. Hasta ese momento este medicamento antirretroviral se empleaba para tratar a personas con VIH. Múltiples estudios demostraron que su eficacia como PrEP era superior al 90%. En 2015, la Organización Mundial de la Salud (OMS), recomendó su uso para las personas en riesgo de contraer el VIH. De la misma forma lo hizo, en 2016, la Agencia Europea del Medicamento (EMA). El medicamento es hoy accesible, de distintas maneras, en países como Francia, Reino Unido, Alemania, Bélgica o Polonia.
En España se realizaron dos informes favorables del Grupo de Estudio de Sida de la SEIMC (GeSIDA) en 2016 y, posteriormente, del Ministerio de Sanidad en enero de 2018. El estudio del GeSIDA recomendaba la PrEP para hombres que tienen sexo con hombres (HSH) con una serie de conductas de riesgo, personas trans, parejas serodiscordantes y usuarios de drogas inyectadas. Además, desde 2017 se está llevando a cabo un estudio de factibilidad con 400 personas. Sin embargo, parte de la comunidad científica fue crítica con este estudio, porque consideraban que, con los múltiples ensayos que se habían realizado a nivel internacional y los avales de las organizaciones internacionales, era una excusa para postergar la implementación de la PrEP en España. "Estamos siendo uno de los últimos países para implementar la PrEP e, incluso, en que esté siquiera disponible de forma privada", explica Luis Miguel García Sousa, investigador del Instituto de Salud Carlos III (ISCIII).
"Es una estrategia dirigida solo a personas que están muy expuestas al VIH y durante el tiempo en el que lo estén. No es una estrategia poblacional ni es una estrategia de por vida", recuerda Carlos Iniesta, que asegura que no se trata de una medida válida para todo el mundo. "Quizás la PrEP no sea una solución redonda", reflexiona
Ferran Pujol, director de BCN PrEP Point, uno de los centros que atiende a usuarios de esta estrategia de prevención. "Pero se empezó a ver que en los países donde se implementaba se veía una reducción del VIH", afirma Pujol, que piensa que la solución ideal sería una vacuna, aunque "en el caso del VIH no está en el horizonte".
A pesar de la falta de regulación en el país, con la globalización las fronteras comerciales se han ido difuminando y quien quiere adquirir PrEP puede hacerlo a través de ciertas páginas web. No obstante, este método es ilegal, ya que la legislación vigente no permite la importación de medicamentos por parte de particulares.
"Lo que somos es sensatos y no hipócritas" Jorge es una de las pocas personas del país que puede consumirla sin salirse de la ley. Es uno de los 6.000 voluntarios en todo el mundo que forman parte del ensayo Discover. Este ensayo compara el Truvada con el Descovy, un nuevo medicamento para la PrEP, de la misma farmacéutica, que podría evitar los posibles efectos adversos del medicamento actual.
En los países en los que se ha implementado el Truvada, o sus genéricos, los usuarios de PrEP tienen que someterse a controles trimestrales, tanto para analizar si han contraído el VIH como para detectar otras infecciones de transmisión sexual (ITS). Además, se tienen que hacer análisis de los riñones, ya que la PrEP puede afectar a la función renal y a los huesos. En ambos casos el daño se revierte al dejar de tomar el medicamento.
"Tienes un grupo de gente que está trayendo medicamentos de fuera porque no quieren adquirir el VIH. Saben que están en riesgo y están tan concienciados que hacen todo esto. Y además estamos dispuestos a ir cada tres meses al médico para que nos lo controlen. Que venga cualquier médico y me diga que no le gustaría tener estos usuarios", continúa Jorge. "¿Somos irresponsables? No, lo que somos es sensatos y no hipócritas", añade desde la Fundación Triángulo, donde asesoran sobre la PrEP.
Según los últimos datos completos, en 2016 hubo 4.048 nuevos casos de VIH en España, o lo que es lo mismo, nueve detecciones diarias. Solo en Madrid se detectaron 962 nuevos casos. Desde los colectivos se quejan de que, desde hace años, no se logra bajar la cifra de las 4.000 nuevas personas con el virus anuales. Se trata de una tasa de transmisión del virus alto para la Unión Europea y particularmente para las tasas entre los hombres que tienen sexo con hombres.
Debido a la situación alegal de la PrEP, no es posible tener un control exacto del número de usuarios de esta medida de prevención. En torno a 700 personas forman parte de alguno de los estudios y ensayos sobre la PrEP en España, y cerca de la misma cifra la consiguen por sus propios medios y acuden de forma voluntaria a los distintos centros que ofrecen controles regulares para estos usuarios. De las personas que están siendo monitoreadas en España, no ha habido ninguna seroconversión. "Cabía esperar unas 17 infecciones de las 800 personas en riesgo", explica Ferran Pujol desde BCN PrEP Point. De estos 800 que atienden, 500 forman parte de diversos estudios en curso y 300 adquieren el fármaco por su cuenta.
En el Centro de Salud Sandoval, centro de referencia en diagnóstico de VIH en España, llevan observando el aumento de consultas sobre la PrEP desde el 2017. "Es una demanda cada vez más frecuente. Cada día hay alguien que consulta y pregunta por esto", afirma Oskar Ayerdi, médico del centro. Bajo la dirección de Jorge del Romero, el Sandoval lleva a cabo análisis trimestrales de las personas que toman PrEP, ya sea por un ensayo o porque lo adquieren por otras vías.
También observan esta demanda creciente desde el BCN PrEP Point y Sevilla Checkpoint. "Nosotros antes hacíamos sesiones donde recibíamos a las personas que decidían tomar PrEP por su cuenta. Aproximadamente en septiembre de 2018 tuvimos que pasar a sesiones grupales, porque era imposible atender la demanda. Hay días que tenemos diez personas y otros que 25 ó 30. Por lo menos el 75% de los asistentes se reafirman en su uso", explica Pujol desde BCN PrEP Point.
"¿Cómo le voy a decir que yo tomo PrEP?" David tiene 31 años y trabaja en comunicación. No quiere que aparezca su apellido ni dónde trabaja, porque la mayoría de su entorno no sabe que toma PrEP. "Solo se lo he contado a algunos, porque creo que en España todavía está muy mal visto. Tengo un amigo que es médico al que le he sacado el tema, antes incluso de tomarla, porque tenía mucho interés, y él era muy contrario", explica.
David consigue las pastillas a través de una página web gestionada por activistas Pro-PrEP que importan el fármaco al Reino Unido para luego enviarlo a España. "Hay un componente de juicio, como de 'eso es para gente promiscua, para gente descuidada'. Cuando alguien piensa eso, ¿cómo le voy a decir que yo tomo PrEP? Los ves tan cerrados de mente… igual soy cobarde, pero no me atrevo a contárselo", admite.
Patrick (nombre falso), como David, prefiere preservar el anonimato. Es un enfermero francés de 32 años que ahora vive en España. Patrick consigue la PrEP a través del sistema de salud público francés. "Estuve casi dos años con un chico con VIH, pero como él de vez en cuando no tomaba su tratamiento, se consideraba una relación de riesgo. Así que le pedí la PrEP al médico". Patrick ha dejado de tomarla durante algunas temporadas, pero ahora que está soltero ha vuelto a usarla.
"Este poco uso del preservativo ya está ocurriendo" Los principales detractores de la PrEP argumentan que la estrategia de prevención no es necesaria, ya que existen los preservativos que no solo previenen el VIH, sino las demás infecciones de transmisión sexual (ITS). Aseguran, también, que su uso puede llegar a sustituir al preservativo, con el riesgo de aumento de ITS.
"Este poco uso del preservativo ya está ocurriendo antes de la llegada de la PrEP. Esto no significa que por el hecho de ofrecer PrEP debamos de dejar de ofrecer el uso del preservativo. Lo que es absurdo es que teniendo una tecnología que permite proteger a las personas que no usan el preservativo y que podría evitar que se infectasen de VIH no la estemos utilizando", insiste Carlos Iniesta vocal de Seisida e investigador de la Red de Investigación en Sida en el Centro Nacional de Epidemiología del ISCIII.
Por su parte, el director del Centro Sandoval, Jorge del Romero recuerda que "el aumento de las ITS lleva 15 años". "No se puede vincular únicamente a la PrEP. Hay muchos otros factores: la gente empieza a tener sexo antes, el consumo de las drogas, aplicaciones móviles, se deja de usar el preservativo", explica el doctor Ayerdi. La presidenta de Apoyo Positivo defiende que la implementación de la PrEP en España puede ayudar a una detección precoz, tanto para el VIH como de otras ITS. Algunas infecciones, como la sífilis o la gonorrea de garganta, son asintomáticas, por lo que no se detectan a no ser que se hagan pruebas específicas.
"Nos criamos con el sida" Los usuarios de PrEP son, en su gran mayoría, hombres que tienen sexo con hombres (HSH), de unos 30 años, con estudios universitarios, empleo y un nivel económico medio-alto y que se han hecho cribados en numerosas ocasiones. "Son personas conscientes de a lo que están exponiendo. 12 pruebas de media antes de entrar en PrEP", afirma Alejandro Bertó, gerente de la organización Adhara y de Checkpoint Sevilla.
"A partir de los 30 somos más precavidos porque nos criamos con el sida", reflexiona David, que ve un cambio generacional en las personas que vivieron la epidemia del virus en los años ochenta respecto a las nuevas generaciones. En su caso, no decidió tomar PrEP por la falta de uso del preservativo, sino por la obsesión ante la posibilidad de contagiarse de VIH. "Mentalmente me hacía mucha falta. Nunca disfrutaba", confiesa.
Aunque David no usaba preservativo para algunas prácticas, como el sexo oral, ni se le pasaba por la cabeza no emplearlo durante la penetración. "A día de hoy no lo he cambiado del todo pero sí que estoy mucho más relajado. Hay ocasiones en las que estás muy cómodo, muy a gusto y dejas de usarlo", cuenta.
"La idea es ofrecer la PrEP antes de que se infecten" En el Centro Sandoval informan sobre la PrEP a aquellos hombres que practican sexo con hombres (HSH) "que consumen drogas, que han tenido varias infecciones de transmisión sexual en el tiempo anterior, que utilizan aplicaciones móviles, que tienen un uso no sistemático del preservativo". "La idea es ofrecer la PrEP a esta gente antes de infectarse", explica el doctor Ayerdi.
¿Y las mujeres? Las mujeres cis no se consideran una población en riesgo. "En el caso de las mujeres habría que individualizar, pero de entrada no es el grupo de riesgo principal a quien dirigir la PrEP.", explica el doctor Ayerdi. Un 84,6% de los nuevos casos de VIH son hombres. De estos, el 54,3% son HSH.
Igual que en la Coordinadora estatal de VIH y sida (Cesida), desde la ONG Apoyo Positivo abogan por un apoyo psicológico para los usuarios de PrEP. "No hay educación afectivo-sexual en los colegios" denuncia Reyes Velayos, presidenta de la organización. Entre la comunidad, existe un creciente uso perjudicial de las drogas en el contexto sexual (el llamado 'chemsex', ahora en auge), vinculado al abandono del preservativo.
"Desde la salud sexual y afectiva trabajamos cuáles son los motivos que lleva a las personas a realizar estas prácticas y que pauten una conducta que sea menos dañina para ellos", comentan desde Cesida. Este apoyo está dando algunos resultados entre entre los usuarios de PrEP en Catalunya, donde están disminuyendo el uso de determinadas drogas y actitudes sexuales.
"En España ya se está tomando la PrEP" Desde los distintos colectivos el posicionamiento es unánime: piden que la PrEP se regularice y que pase a formar parte de la Cartera Básica de Servicios del Sistema Nacional de Salud y Farmacia. "Lo que denunciamos es que en España ya se está tomando la PrEP, porque se puede comprar a través de Internet y lo están haciendo bajo su propia cuenta y riesgo porque no tienen todos los controles médicos que deberían", explican desde Cesida.
Los distintos centro de control de ITS advierten de que uno de los riesgos de tomar PrEP salvaje, es decir, sin ningún tipo de supervisión, es que se empiece a tomar el medicamento teniendo VIH o que se contraiga por un mal uso de la pastilla. "Se puede generar un supervirus del VIH resistente al tratamiento", alerta Reyes Velayos.
"Para mí es una equivalencia a los anticonceptivos orales femeninos. En su momento también se levantó la polémica. 'Van a follar todas sin preservativo', decían. No, esto es un derecho. Están evitando que una persona pueda protegerse de una enfermedad crónica que no tiene cura por pensamientos homófobos", subraya la presidenta de Apoyo Positivo.
"Soy tan pro PrEP y lo que me fastidia es que esté tan mal vista", se queja David. Aunque admite que no es para todo el mundo y depende del estilo de vida de cada uno, confiesa que posiblemente prescindiría antes del móvil que de la PrEP, que le cuesta cerca de 30€ mensuales. "Te cambia la vida en el buen sentido. Soy mucho más feliz ahora y disfruto de mi vida mucho más. Y no significa que esté follando con cualquiera y sin condón. Simplemente hago lo que hacía antes pero mucho más tranquilo, mucho más feliz".
La incertidumbre política de la PrEP en España Después de años de inacción política, en septiembre de 2018 el Congreso de los Diputados aprobó por unanimidad una Proposición no de Ley, impulsada por PdCAT, para facilitar la implementación de la PrEP en España. "De cara a un posicionamiento público hay unanimidad. Ahora queda pasarlo a un término más concreto, más burocrático, para avanzar en el proceso. Para ello, tiene que haber una decisión política de impulsar la medida. Ahí nos encontramos actualmente", explica Luis Miguel García Sousa del ISCIII, que recuerda que el primer paso sería establecer un precio a través de la actuación de la Comisión Interministerial de Precios de Medicamentos .
"El Ministerio puede decidir impulsar la PrEP, pero la decisión última es de las Comunidades Autónomas, que son, por otra parte, las que lo van a pagar. De ahí un poco la resistencia", explica Iniesta. Según los cálculos de las distintas organizaciones, el coste/beneficio es positivo, ya que el gasto para un usuario en PrEP sería de 500€-1000€ anuales frente a 6.000-8000€ anuales para una persona con VIH que toma antirretrovirales.
"Con el cambio de Gobierno y el nombramiento de Julia del Amo como nueva directora del Plan Nacional del Sida ese equipo se comprometió mucho con la necesidad de regular la PrEP" , cuenta Carlos Iniesta, vocal de Seisida e investigador del ISCIII.
Entrevistada hace unos días por eldiario.es, Del Amo afirmó la necesidad de implementarla, aunque admitió que todavía no tenían una fecha fijada. Con la reciente convocatoria de elecciones, tanto desde Cesida como desde Apoyo Positivo admiten que están "preocupados" ante la incertidumbre política. "Está todo en el aire", asegura Reyes Velayos, de Apoyo Positivo. Velayos asegura que el año electoral "va a ralentizar toda la puesta en marcha de la PrEP".
