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| Imagen: ABC / Robert Siciliano |
Empezó a investigar el VIH cuando la infección era una sentencia letal. Ahora confía en la aparición de mejores tratamientos, «aunque no se pueda hablar de curación».
R. Ibarra | ABC, 2017-03-27
http://www.abc.es/salud/enfermedades/abci-no-vere-erradicacion-virus-sida-201703271603_noticia.html
En 1997 el equipo de Robert F. Siliciano identificó una de las razones por las que hablar de erradicación del virus que causa el sida parecía una utopía: los reservorios virales. Para el director médico de la Universidad Johns Hopkins de Baltimore (EE.UU.) y uno de los máximos investigadores mundiales en el campo del VIH y el sida, estos escondites del virus dificultan su erradicación. Sin embargo, 20 años después se muestra mucho más optimista con esta posibilidad. Durante su estancia en Madrid con motivo de la II edición de la jornada HIBIC, evento organizado por Gilead, ha explicado qué pasos se deben seguir para lograr esta objetivo.
—¿Es un objetivo realista la erradicación del virus que causa el sida?
—Se puede lograr, pero todavía estamos en los inicios. La situación es similar a la que vivimos en los principios de la terapia antirretroviral, con el AZT [primer fármaco aprobado para el tratamiento del VIH], y hemos avanzado mucho desde finales de los 80. Los avances en ciencia y en medicina llevan mucho tiempo, pero llegan.
—¿Cuál es el principal obstáculo?
—A mi entender los reservorios latentes del virus son el principal problema para alcanzar la erradicación. Algunos investigadores creen que los fármacos no alcanzan a todas las células infectadas y consideran que ese el principal obstáculo. Yo por mi parte, y otros muchos investigadores, creemos que los medicamentos son muy buenos, pero no se dirigen a la forma latente.
—¿Qué herramientas disponen para ello?
—Tenemos algunas: "shock and kill" (agita y mata) y algunos fármacos que activan el VIH. Pero se deben mejorar porque los virus se escapan. Soy optimista y creo que podemos hallar fármacos adecuados y vacunas terapéuticas para mejorar la respuesta del sistema inmune.
—¿Verá la erradicación del VIH?
—No. A escala global el problema sobrepasa a la ciencia; incluso en Estados Unidos o Europa, donde hay magníficos tratamientos, mucha gente con VIH no es tratada porque no sabe que está infectada, no tiene acceso a la terapia, no toma el tratamiento correctamente...
—¿Y en un escenario ideal?
—Lo que hay que destacar es que el VIH es totalmente prevenible. En un mundo ideal no habría nuevas infecciones porque la gente no compartiría jeringuillas, no tendría sexo sin protección, etc. La valoración en la prevención es muy decepcionante. El número de casos no se ha reducido para nada. Lo que sí se ha reducido es la cantidad de muertes a causa del sida. En la historia de la medicina, probablemente, no ha habido otro campo en el que se hayan logrado estas cifras.
—Hace casi 20 años se identificaron los reservorios, que parecen ser la pieza clave en la erradicación del VIH. No parece que hayamos avanzado mucho...
—Lo cierto es que cuando los identificamos, en el 1997, se empezaba hablar de curación del VIH, lo que resultó muy deprimente. En esos momentos hablar de curación o erradicación era una cuestión tabú. No queríamos dar falsas esperanzas a los pacientes. Personalmente me desanimé mucho y empecé a trabajar en otras áreas porque no pensaba que fuera posible la erradicación a causa de los reservorios. Lo que no había calculado es que los fármacos fueran capaces de controlar la replicación viral. Hemos llegado a un momento en que lo único que nos queda por hacer es erradicar el virus eliminando los reservorios. El caso del paciente de Berlín [primera y única persona con VIH curada] y la confirmación de la eficacia del "shock and kill" ha generado mucho entusiasmo en los últimos cinco años. Ahorasoy mucho más optimista, pero creo que va a ser una lucha larga y, al final, lo que lograremos hacer es reducir el reservorio al mínimo para las personas dejen de recibir el tratamiento, aunque nunca podamos garantizar que el virus haya desaparecido.
—¿Qué son exactamente los reservorios?
—Células infectadas por el VIH que no están activas. No sabemos su número pero sí la frecuencia: una de cada 1 millón. Y se localizan en la sangre, repartidas por el organismo.
—¿Por dónde van ir las estrategias destruirlos?
—Hay que impedir que el VIH se replique. Pero antes tenemos que encontrar la manera de activar el VIH latente, y así eliminar las células infectadas. Se han probado ya algunas alternativas: vacunas terapéuticas, modificaciones epigenéticas, etc. Pero en nuestra experiencia no ha funcionado muy bien, y otras que sí lo han hecho, han sido muy tóxicas. Lo más probable es que para activar dichas células latentes haga falta una combinación de estrategias. Aunque tenemos que empezar reduciendo el reservorio, pero no disponemos de ensayos que nos demuestren si con nuestras aproximaciones lo estamos haciendo o no.
—¿Podemos pensar en un escenario como en el cáncer en el que un paciente se considera curado tras cinco años sin tratar?
—Tenemos un modelo matemático que muestra que cuanto más tiempo esté un paciente sin tratamiento sin que se produzca una replicación, más posibilidades hay de que ésta no se produzca en el futuro. Es decir, podemos especular con los datos, pero no estar seguros. El modelo nos dice que no hace falta acabar con todas las células infectadas, basta con reducir los reservorios mil veces, lo más seguro es que tenga una replicación viral durante toda su vida, a pesar de que haya células latentes en su cuerpo. En esencia, nunca se podrá decir que están curados.
— Timothy Brown, conocido como el paciente de Berlín, es el único caso de curación. ¿Por qué no se puede repetir?
— Brown es la única persona curada. En otros casos, como el bebé de Missisipi, se esperaba que el tratamiento precoz hubiera impedido que el reservorio se creara, pero desafortunadamente permanecieron células infectadas en fase latente que, a los dos años se activaron, y el VIH se propagó. Esta situación refleja claramente la magnitud del problema al que nos enfrentamos. Estas células pueden estar latentes durante años y, de pronto, empezar a fabricar virus. El lado positivo en este caso es que se retrasó el tratamiento dos años, lo que demuestra que, si podemos reducir el reservorio, los pacientes pueden estar sin tratamiento sin que el virus se replique. El problema es que este lapso de tiempo es impredecible. No podemos medirlo. Y es un problema muy importante porque, incluso aunque dispongamos de análisis muy sensibles, es posible que en la muestra que se haya obtenido del paciente no haya células latentes, pero que sí las haya en el cuerpo.
— ¿Y el propio sistema inmune, como la inmunoterapia en cáncer?
— Algunos de los éxitos en el control inmunológico del virus se han logrado en personas que han sido tratadas de manera muy precoz, con un reservorio muy reducido, pero no creo que ésta haya sido la causa. La razón probablemente subyace en que el propio sistema inmunológico del paciente no estaba dañado y el virus no ha tenido tiempo de desarrollar mutaciones. De esta forma es más sencillo que el propio sistema inmune controle el virus. En mi opinión no creo que sea tanto un problema del número de células latentes, porque una vez que se replica el VIH realmente es muy explosivo. Lo que hay que hacer es impedir dicha explosión de virus, y eso es muy difícil para el sistema inmune. En resumen, inducir un control inmunológico del virus es muy difícil.
—¿Es un objetivo realista la erradicación del virus que causa el sida?
—Se puede lograr, pero todavía estamos en los inicios. La situación es similar a la que vivimos en los principios de la terapia antirretroviral, con el AZT [primer fármaco aprobado para el tratamiento del VIH], y hemos avanzado mucho desde finales de los 80. Los avances en ciencia y en medicina llevan mucho tiempo, pero llegan.
—¿Cuál es el principal obstáculo?
—A mi entender los reservorios latentes del virus son el principal problema para alcanzar la erradicación. Algunos investigadores creen que los fármacos no alcanzan a todas las células infectadas y consideran que ese el principal obstáculo. Yo por mi parte, y otros muchos investigadores, creemos que los medicamentos son muy buenos, pero no se dirigen a la forma latente.
—¿Qué herramientas disponen para ello?
—Tenemos algunas: "shock and kill" (agita y mata) y algunos fármacos que activan el VIH. Pero se deben mejorar porque los virus se escapan. Soy optimista y creo que podemos hallar fármacos adecuados y vacunas terapéuticas para mejorar la respuesta del sistema inmune.
—¿Verá la erradicación del VIH?
—No. A escala global el problema sobrepasa a la ciencia; incluso en Estados Unidos o Europa, donde hay magníficos tratamientos, mucha gente con VIH no es tratada porque no sabe que está infectada, no tiene acceso a la terapia, no toma el tratamiento correctamente...
—¿Y en un escenario ideal?
—Lo que hay que destacar es que el VIH es totalmente prevenible. En un mundo ideal no habría nuevas infecciones porque la gente no compartiría jeringuillas, no tendría sexo sin protección, etc. La valoración en la prevención es muy decepcionante. El número de casos no se ha reducido para nada. Lo que sí se ha reducido es la cantidad de muertes a causa del sida. En la historia de la medicina, probablemente, no ha habido otro campo en el que se hayan logrado estas cifras.
—Hace casi 20 años se identificaron los reservorios, que parecen ser la pieza clave en la erradicación del VIH. No parece que hayamos avanzado mucho...
—Lo cierto es que cuando los identificamos, en el 1997, se empezaba hablar de curación del VIH, lo que resultó muy deprimente. En esos momentos hablar de curación o erradicación era una cuestión tabú. No queríamos dar falsas esperanzas a los pacientes. Personalmente me desanimé mucho y empecé a trabajar en otras áreas porque no pensaba que fuera posible la erradicación a causa de los reservorios. Lo que no había calculado es que los fármacos fueran capaces de controlar la replicación viral. Hemos llegado a un momento en que lo único que nos queda por hacer es erradicar el virus eliminando los reservorios. El caso del paciente de Berlín [primera y única persona con VIH curada] y la confirmación de la eficacia del "shock and kill" ha generado mucho entusiasmo en los últimos cinco años. Ahorasoy mucho más optimista, pero creo que va a ser una lucha larga y, al final, lo que lograremos hacer es reducir el reservorio al mínimo para las personas dejen de recibir el tratamiento, aunque nunca podamos garantizar que el virus haya desaparecido.
—¿Qué son exactamente los reservorios?
—Células infectadas por el VIH que no están activas. No sabemos su número pero sí la frecuencia: una de cada 1 millón. Y se localizan en la sangre, repartidas por el organismo.
—¿Por dónde van ir las estrategias destruirlos?
—Hay que impedir que el VIH se replique. Pero antes tenemos que encontrar la manera de activar el VIH latente, y así eliminar las células infectadas. Se han probado ya algunas alternativas: vacunas terapéuticas, modificaciones epigenéticas, etc. Pero en nuestra experiencia no ha funcionado muy bien, y otras que sí lo han hecho, han sido muy tóxicas. Lo más probable es que para activar dichas células latentes haga falta una combinación de estrategias. Aunque tenemos que empezar reduciendo el reservorio, pero no disponemos de ensayos que nos demuestren si con nuestras aproximaciones lo estamos haciendo o no.
—¿Podemos pensar en un escenario como en el cáncer en el que un paciente se considera curado tras cinco años sin tratar?
—Tenemos un modelo matemático que muestra que cuanto más tiempo esté un paciente sin tratamiento sin que se produzca una replicación, más posibilidades hay de que ésta no se produzca en el futuro. Es decir, podemos especular con los datos, pero no estar seguros. El modelo nos dice que no hace falta acabar con todas las células infectadas, basta con reducir los reservorios mil veces, lo más seguro es que tenga una replicación viral durante toda su vida, a pesar de que haya células latentes en su cuerpo. En esencia, nunca se podrá decir que están curados.
— Timothy Brown, conocido como el paciente de Berlín, es el único caso de curación. ¿Por qué no se puede repetir?
— Brown es la única persona curada. En otros casos, como el bebé de Missisipi, se esperaba que el tratamiento precoz hubiera impedido que el reservorio se creara, pero desafortunadamente permanecieron células infectadas en fase latente que, a los dos años se activaron, y el VIH se propagó. Esta situación refleja claramente la magnitud del problema al que nos enfrentamos. Estas células pueden estar latentes durante años y, de pronto, empezar a fabricar virus. El lado positivo en este caso es que se retrasó el tratamiento dos años, lo que demuestra que, si podemos reducir el reservorio, los pacientes pueden estar sin tratamiento sin que el virus se replique. El problema es que este lapso de tiempo es impredecible. No podemos medirlo. Y es un problema muy importante porque, incluso aunque dispongamos de análisis muy sensibles, es posible que en la muestra que se haya obtenido del paciente no haya células latentes, pero que sí las haya en el cuerpo.
— ¿Y el propio sistema inmune, como la inmunoterapia en cáncer?
— Algunos de los éxitos en el control inmunológico del virus se han logrado en personas que han sido tratadas de manera muy precoz, con un reservorio muy reducido, pero no creo que ésta haya sido la causa. La razón probablemente subyace en que el propio sistema inmunológico del paciente no estaba dañado y el virus no ha tenido tiempo de desarrollar mutaciones. De esta forma es más sencillo que el propio sistema inmune controle el virus. En mi opinión no creo que sea tanto un problema del número de células latentes, porque una vez que se replica el VIH realmente es muy explosivo. Lo que hay que hacer es impedir dicha explosión de virus, y eso es muy difícil para el sistema inmune. En resumen, inducir un control inmunológico del virus es muy difícil.
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